Un implant cochléaire est un dispositif médical électronique destiné à restaurer l'audition. Il est constitué d’une partie interne, implantée chirurgicalement dans la cochlée, et d’une partie externe mobile, qui peut se retirer ou s’éteindre à volonté. Il est destiné aux personnes atteintes d'une surdité de perception sévère à totale et pour laquelle les prothèses auditives n’apportent pas une compréhension suffisante de la parole (moins de 3 mots compris sur 10 à 65 Db, intensité de la voix normale). La perte auditive en générale supérieure à 80-90dB est liée au dysfonctionnement de la cochlée.
Les implants cochléaires ont d’abord été proposés aux adultes devenus sourds. Depuis une vingtaine d’années, les enfants sourds atteints de surdité pré- ou post-linguale peuvent également en bénéficier. En 2009, près de 120 000 personnes dans le monde portent un implant cochléaire, dont plus de 6000 en France (52% chez l’enfant).
Il faut savoir également que l’implant cochléaire est le seul outil informatique qui remplace en partie un organe sensoriel à ce jour. Les recherches pour restaurer la vue se développent et sont encore au stade expérimental.

On connaît depuis longtemps l’existence de liens entre l’électricité et l’audition. Dès la fin du 18eme siècle, Volta avait remarqué qu’en mettant une différence de potentiel d’une cinquantaine de volts entre ses deux oreilles, il percevait une espèce de chuintement. Cette expérience, qui frisait l’inconscience, ouvrait sans le savoir, un chapitre très important des relations entre la science et santé.
Il aura fallu attendre le 20éme siècle pour pouvoir rendre l’audition aux personnes non-entendantes. En 1957, les français Charles Eyriès et André Djourno, pratiquent la première opération assimilable à un implant cochléaire, ils redonnent de « l'audition » à un sourd total en délivrant sur la cochlée une tension électrique alternative. Toutefois le prototype tombe en panne après quelques semaines et n'est pas réparé.
Les recherches sont alors poursuivies aux États-Unis en 1961, en Amérique par William House qui implante un système fiable, progressivement proposé à des patients de plus en plus nombreux. Il s'agit là encore d'un système mono électrode, ne permettant de reconnaître que les rythmes de la parole, et donc un simple complément à la lecture labiale.
Toute fois, ce n’est qu’au début des années 80 que les travaux des français et australiens permettent de concevoir l’implant cochléaire comme un appareil utilisable en routine clinique.
Ces vingt-cinq dernières années, les progrès technologiques constants engendrés par la miniaturisation des composants électroniques ont permis d’optimiser l’implant cochléaire. Les versions actuelles permettent en utilisant l’implant seul, si l’environnement n’est pas trop bruyant, de comprendre la parole et de communiquer normalement (utilisation du téléphone).

Actuellement, quatre constructeurs fabriquent et commercialisent des implants cochléaires :

a) L’appareillage extérieur dit « actif » : le Processeur

La partie externe est composée d’un microphone, d’un processeur vocal et d’une antenne émettrice (1 ; 2 ; 3) Cette partie analyse et code le message sonore en un signal électrique qui sera transmis aux parties internes de l’implant cochléaire. L’appareillage extérieur transforme les ondes sonores et les convertit en ondes électriques. Les stimuli ainsi traités cheminent jusqu’à l’émetteur ou antenne.

- Le son est tout d’abord capté par le microphone contenu dans le processeur où il est numérisé et traité.

- Le processeur se présente sous la forme d’un contour d’oreille alimenté par deux piles ou sous la forme d’un micro-contour d’oreille relié à une batterie déportée. Ce processeur peut stocker jusqu’à trois programmes informatiques, Ainsi, les patients peuvent expérimenter et essayer différents programmes dans les environnements qui leurs sont familiers. Ces programmes peuvent différer selon le volume, les seuils de perception ou les modes de stimulation.

- Enfin le signal est envoyé à l’implant à travers la peau par une antenne. Celle-ci est maintenue sur la peau en face de l’implant grâce à un aimant .On peut ajuster la force d’attraction magnétique grâce à un vis de réglages.

b) L’appareillage implanté dit « passif » : l’Implant

L’implant (4) est un petit boîtier en céramique avec un couvercle en titane placé chirurgicalement sous la peau, il est étanche grâce aux jointures en silicone. Tous ces matériaux sont biocompatibles et conçus pour durer toute la vie de l’utilisateur.

Il reçoit les informations du processeur et les répartit sur les électrodes (5) qui ont été placées dans la cochlée (intra-cochléaire). Le nombre d’électrode varie selon les différentes marques (de 10 à 22).
Chaque électrode est tonotopique, c'est-à-dire que chaque électrode est placée à un endroit spécifique de la cochlée pour exprimer une plage de fréquence précises.

Malgré les limitations de la vingtaine d’électrode vis-à-vis des 3600 cellules ciliées internes d’une personne normo-entendante, l’implant cochléaire est suffisant pour restituer la parole de manière compréhensible (mais pas la musique !)

Comme sur le clavier d’un piano, chaque électrode correspond à une bande de fréquences du signal sonore.

Il est vrai qu’une grande partie de ce TPE est consacrée à la partie technique de l’implant cochléaire mais il ne faut pas cependant négligé l’aspect psychologique du patient. Le sourd retrouve grâce à l’implant le son, les bruits ambiants et peut communiquer avec le monde des entendants. Le patient doit réapprendre à vivre différemment avec ses nouvelles données. Le patient est avant tout un homme qui doit décider de par lui-même et avec son entourage s’il est prêt à redevenir (ou même devenir) partiellement entendant.

a) Implant cochléaire ou prothèse auditive conventionnelle ?

Dès le diagnostic de surdité établi on propose au patient le port de prothèses auditives.
Malgré les progrès technologiques des nouvelles prothèses numériques bien réglées le gain de perception est parfois trop limité pour améliorer la compréhension de la parole dans les surdités sévères à profondes. Ce n’est pas parce que les appareils ne peuvent pas amplifier assez les sons mais parce que les cellules ciliées restantes (trop abîmées ou totalement absentes) dans l’oreille interne (la cochlée) ne peuvent transcrire le message mécanique en message électrique. De ce fait les sons, même amplifiés, ne peuvent pas être acheminés jusqu’au cerveau.

Il faut savoir aussi qu’une prothèse auditive coûte en moyenne entre 600 et 2000 euros alors que l’implant coûte environs 36 000 euros. De plus l’implant nécessite une opération chirurgicale avec un long suivie pour les réglages alors que la prothèse auditive n’est qu’un amplificateur se plaçant sur l’oreille externe.

b) Pourquoi opter pour un implant cochléaire ?

Les personnes qui font le choix d’un implant cochléaire, pour eux-mêmes ou pour leur enfant, désirent favoriser l’oralisme. Les adultes veulent être autonomes, bien intégrés et ne passe sentir isolés : participer aux conversations, entendre parler leurs enfants ou petits-enfants, écouter de la musique ou simplement les bruits de la nature. Ils veulent être certains d’entendre en toutes circonstances, même en milieu bruyant. Les parents souhaitent que leur enfant entende le monde environnant. Ils veulent lui donner la chance d’apprendre à écouter, parler et communiquer librement et être indépendant. Ils veulent que leur enfant participe pleinement, avec eux, au monde sonore qui les entoure.

L’implant cochléaire permet :

- D’augmenter et de percevoir toutes les fréquences (des graves aux aigus).
- D’accéder aux sons de faible densité.
- D’augmenter la perception auditive.
- De contrôler sa voix et son articulation due au contrôle de la boucle audio phonatoire.
- D’améliorer l’intelligibilité de sa parole.
- Et de Comprendre la parole sans lecture labiale.



c) Les limites de l’implant cochléaire

Bien que l’implant cochléaire soit très performant, certains problèmes demeurent et il existe plusieurs inconvénients :

- Confusions phonétiques

- Mauvais ciblage des sons lors d’une ambiance bruyante.

- Non possibilité d’accéder à la musique sauf après une longue rééducation.

- La distances avec le locuteur doit être restreinte (en classe le professeur peut avoir accès a un micro directement relié à l’implant de l’élève, système HF).

- Le débit rapide de la parole du locuteur est non assimilable par l’implanté.

- Les conversations téléphoniques sont impossibles pour plus de 50% des implantés.

Les critères de sélection d’un sourd désirant un implant cochléaire sont très rigoureux. Le Bilan pré implantation est réalisé en France seulement dans une vingtaine de Centre Hospitalier Universitaire.

- L’enfant doit être atteint d’une surdité profonde ou totale bilatérale avant l’acquisition du langage (pré linguale). Plus l’implantation est précoce (dés l’âge de 1 ans et avant 3 ans si possible) meilleurs sont les résultats. L’enfant ne doit pas avoir de contre indication médicale ou chirurgicale. Enfin, les motivations familiales de l’enfant sont essentielles pour la réussite de l’implantation.
- L’adulte, devenu sourd, doit être atteint d’une surdité profonde ou totale bilatérale. Malgré des prothèses auditives surpuissantes la surdité du patient n’est pas compensée, il possède donc un niveau de compréhension handicapant.
Depuis 1995 les critères ont légèrement changés, les patients adultes ou enfants atteints de surdités sévères peuvent aussi prétendre à l’implant cochléaire.


a) Composition de l’équipe

L’équipe d’implantation est pluridisciplinaire. Elle comprend :

Un personnel médical :
- Chirurgien ORL,
- Médecin audiologiste,
- Neuropsychiatre

Un personnel non-médical :
- Infirmière.
- Psychologue
- Orthophonistes
- L’audioprothésiste pour assurer l’entretien classique du processeur externe.
- Le technicien de réglage pour adapter au patient les multiples paramètres du traitement du signal (seuils, compressions, bandes de fréquences)


b) Les bilans

– Bilan audiométrique

Ce bilan vise à mesurer le niveau de perte auditive (audiogramme tonal) et le niveau de compréhension de la parole (audiogramme vocal). Les tests sont réalisés sans aides auditives, puis avec aides auditives.
L'audiogramme tonal consiste à tracer pour chaque oreille une courbe représentant la perte auditive en décibel (dB) en fonction de la fréquence. Pour cela, on fait écouter au patient pour chaque fréquence testée des sons d'intensité croissante. Le patient doit signaler quand il entend les sons.
L'audiogramme vocal consiste à mesurer le pourcentage de mots que le patient peut répéter sans erreur en fonction de l'intensité sonore. Les listes de mots sont généralement enregistrées, et l'examen consiste à les répéter. Ce test est réalisé avec et sans appareillage auditif.

– Bilan orthophonique

Il vise à estimer les capacités de communication du patient, et en particulier son niveau de lecture labiale (lecture des lèvres).
Il permet également de mesurer le niveau de réception du message oral.
Il est primordial de connaître la motivation du patient pour les rééducations post implantation.

– Bilan médical

Un certain nombre d'examens complémentaires permettent de s'assurer que la pose d'un implant est bien possible.
Les examens les plus couramment pratiqués sont les suivants, mais ils ne sont pas forcément tous nécessaires pour tous les patients :


• Vérification de l'état du nerf auditif : le nerf auditif doit être encore fonctionnel pour que l'implant cochléaire soit efficace. S'il y a des restes significatifs d'audition, il n'est pas forcément nécessaire de réaliser un examen, ou celui-ci consiste uniquement en un test des Potentiels Evoqués Auditifs. Les PEA (audiométrie objective) permettent de vérifier le fonctionnement de la première partie du nerf auditif. Au lieu de demander au patient s'il entend les sons, on mesure la réponse de son nerf auditif à l'aide de petites électrodes placées sur sa tête.


• Scanner de l'oreille interne et/ou IRM de l'oreille interne : L’objectif est de déceler une éventuelle malformation de la cochlée, ou une ossification qui empêcherait l’insertion du faisceau d'électrodes de l'implant cochléaire.

• Tests de l'équilibre : Ils permettent de détecter une atteinte de la partie postérieure de l’oreille interne, le vestibule, organe responsable de l’équilibration. La VNG (vidéo nystagmus graphie) est le test essentiel qui consiste à mettre de l’eau chaude et froide dans l’oreille pour tester la réactivité du vestibule. Les résultats peuvent aider à choisir l’oreille à implanter et à prévenir d’éventuels troubles de l’équilibre qui pourraient être provoqués par la mise en place de l’Implant dans l’oreille.

- Bilan Psychologique

Le but de ce bilan est de mesurer la motivation du patient et, dans le cas d'un enfant, de ces parents, de vérifier qu'il a bien la volonté de respecter le programme de rééducation après l'opération.

Il vérifie également que le patient a des attentes réalistes par rapport au résultat qu'il est susceptible d'atteindre avec l'implant cochléaire. Ce point est d'ailleurs particulièrement important, car si les médecins ont maintenant une très bonne connaissance statistique des résultats de l'implant (pourcentage des implantés qui obtiennent des résultats excellents, bons, moyens ou médiocres) et des facteurs favorables ou défavorables, ils ne peuvent pas encore prédire avec certitude avant l'opération le résultat qu'obtiendra individuellement chaque patient.

Ce bilan doit éliminer toute personne atteinte d’une pathologie neurologique ou psychiatrique associées.
La motivation et la stabilité familiale sont des critères essentiels à la réussite.

– Entretien avec le chirurgien

Le rendez vous avec le chirurgien est la dernière étape du bilan. Le chirurgien recueille tous les bilans ci-dessus et confirme ou infirme la possibilité d’une implantation cochléaire.
Le chirurgien doit informer le patient des éventuelles complications : panne de la partie interne, infections, risques anesthésique et échec de l’implantation. De plus, le chirurgien décide du côté de l’implantation (oreille droite ou gauche) et du type d’implant.

L’implantation cochléaire se pratique dans la plupart des hôpitaux universitaires et dans certaines cliniques spécialisées en ORL. L’acte chirurgical permet la mise en place sous anesthésie générale de la partie interne de l’implant. Le but de l’intervention est de placer le récepteur entre la peau et le crâne du patient et les électrodes de stimulation dans l’oreille interne. L’opération dure en moyenne 2 heures et nécessite une hospitalisation de quelques jours.

Pendant l’intervention, des tests électro physiologiques sont effectués afin de s’assurer du bon fonctionnement de l’implant cochléaire et un cliché radiographique vérifiant la position de l’implant est réalisé avant le retour à domicile du patient.

La phase post-opératoire dure environ 3 semaines pour permettre une bonne cicatrisation de la peau. Au bout d’un mois, les premiers réglages de l’implant cochléaire commencent.

Radiographie de contrôle post opératoire :

Il faut savoir que le suivi du nouvelle implanté est relativement lourd la première année pour s’alléger ensuite mais sera cependant nécessaire toute sa vie.

a) Les réglages

L’objectif des réglages est d’optimiser l’information délivrée par l’implant par rapport aux capacités électro physiologiques des voies auditives du patient. Il s’agit de privilégier les éléments pertinents contenus dans la parole de manière à permettre une meilleure reconnaissance de celle-ci.
Les réglages s’effectuent avec un matériel spécifique : un ordinateur relié à une interface de programmation reliée elle-même à une interface spécifique à chaque marque.

– Déroulement et fréquence des séances

Les séances de réglage nécessaires la première année sont de l’ordre d’une douzaine mais ce nombre varie suivant le centre d’implantation.
Une séance de réglage dure entre 60 et 90 minutes. Il est reconnu que quatre séances par an sont ensuite nécessaires pendant trois ans puis une séance par an sera nécessaire à vie.
En cas de panne, les centres d’implantation sont dans l’obligation de recevoir en urgence les patients.

– Les paramètres

Les implants cochléaire sont de plus en plus sophistiqués, il existe donc un grand nombre de paramètres réglables. Pour chaque électrode active on affecte une bande de fréquences de largeur variable, de façon à couvrir le spectre sonore le plus intéressant possible pour la compréhension de la parole et l'identification des bruits de l'environnement. L'émetteur externe est adapté à la sensibilité de chaque patient. Celle-ci dépend de multiples facteurs (potentiel des fibres auditives résiduelles, position des électrodes, état de la cochlée, étiologie et durée de la surdité préalable, etc.).

On détermine électrode par électrode, les quantités d'énergie minimale et maximale utilisables. Le seuil minimum est la quantité d'énergie à partir de laquelle le patient ressent une sensation auditive. Le seuil maximum est l'énergie maximale acceptée par le patient. La sensation auditive doit être forte mais non douloureuse. Lors du fonctionnement de l'appareil, l'intensité de la stimulation apportée par chaque électrode restera comprise entre les valeurs minimales et maximales qui lui sont propres.

Les stimulations sont équilibrées de façon à ce que des sons de hauteurs différentes et d'intensités identiques soient perçus comme tels par le sujet.
D'autres réglages permettent de perfectionner la perception auditive (gains par électrodes, niveau de stimulation électrique, discrimination de la parole dans le bruit, plage de réglages accessibles par le patient sur son boîtier).

Lors de cette séance on règle également différent logiciel pour permettre à l’implanté de mieux percevoir la parole dans différents milieux (restaurant, musique).
En cas d’inefficacité ou de douleur provoquée par une électrode, on peu la désactiver.

Remarque : Malgré les progrès technologiques de l’implant, il est encore difficile pour le patient de différencier une voix d’homme d’une voix de femme, de percevoir agréablement et non mécanique la musique (l’implant prend en compte que la hauteur et l’intensité du son et non le timbre).


b) Rééducation orthophonique

La rééducation orthophonique permet après chaque réglage de juger de l’efficacité de ce dernier.

Un suivi régulier est indispensable pour développer la compréhension avec le nouvel implant : reconnaissance au début des bruits, des rythmes puis des voyelles, des consonnes, des logatome (ba, pa, la, ma) pour arriver après de longs efforts à une compréhension globale de la parole. Sont travaillé ensuite l’utilisation du téléphone et la reconnaissance de la musique. L’aide de la lecture labiale est cependant toujours indispensable chez le mal entendant.

Chez l’adulte, la rééducation est intensive pendant 1 an puis s’espacera. Quant à l’enfant, la rééducation durera toute sont enfances à raison de 2 séance par semaine.


c) Suivi psychologique

Ce dernier assure surtout un soutien régulier au patient qui présente souvent des périodes de découragement. L’entourage familial et le milieu professionnel ou scolaire oublie souvent les efforts constant que fait l’implanté.

Un sourd implanté reste un sourd léger, il ne devient pas normo-entendant.